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傷寒恒論卷四（第3页）

俗所謂痄腮也，鄉間稱寸耳寒，西醫稱流行性腮腺炎。此病小兒患者很多，筆者常用麻桂各半湯治之，一、二劑即愈。

二十一、陽明病，脈遲④，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉⑤。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。原文195④脈遲：即脈搏跳動得慢。

⑤穀癉（dàn淡）：指食不消化症。

鄭論：此論而推其所以然之故，曰脈遲。遲則為寒，寒甚即不消穀，理之常也。本非熱結可下之證，即下之，而脹仍如故，是下之更失宜，欲作穀癉，亦陰黃之屬也。小便難者，亦中宮轉輸失職之所致，學者當于遲字處理會可也。

【闡釋】下之腹滿如故，此不當下也。脈遲則寒，陽明虛寒，其滿不過虛熱內壅，非結熱當下之候。法當先行溫中，如理中湯、甘草乾薑湯，然後少與調胃承氣，微和胃氣可也。谷癉，水穀之濕，蒸發而身黃也，亦即陰黃證，可用附子理中湯加茵陳治之。此條亦見於《金匱》黃癉病篇。

二十二、陽明病，若中寒（而）〔者〕，不能食，小便不利，手足濈然汗出①，此欲作固瘕②，必大便初鞭後溏；所以然者，以胃中冷③，水穀不別故也④。原文191①濈（jǐ及）然：汗出貌，濈，本義為水外流。

②固瘕（jiǎ甲）：是一種寒氣結積的病證，其特徵為大便先鞕後溏。腹中結塊謂之瘕。

③胃中冷：指胃陽不足，消化機能失職的意思。

④水穀不別：水濕停滯，不能從小便而去，而與穀物相混。

鄭論：按中寒故不能食，不食則中宮氣衰，轉輸失職，故小便不利。手足自汗者，脾主四肢，不能收束脾中血液也，（具）〔其〕所以然之故，曰胃冷，其所現一切，俱胃冷所致，毋庸別議。至於固瘕者，蓋溏泄久而不止之謂也。

【闡釋】本條是胃陽不足，複感寒邪的陽明中寒證。不能食、手足汗出、大便初鞭後溏等，俱胃冷所致。法當扶脾胃之陽，陽旺則諸症自愈。筆者認為可選用理中湯加砂仁治之。

二十三、陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂⑤，濈然汗出而解者，此水不勝穀氣⑥，與汗共並，脈緊則愈。原文192⑤奄然：忽然。

⑥穀氣：即水穀的精氣，在這裏可作正氣解。

鄭論：其所稱陽明病，初欲食者，是胃中尚有權也。胃中有權，轉輸自不失職，何以小便反不利？不利者，是病在**，而不在胃也。觀胃與大腸相為表裏，胃氣尚健，故見大便自調，骨節疼，翕然如熱狀者，是氣機鼓動，邪從骨節而出，翕然如狂，濈然汗出，是邪從汗出而解也。書雲：“戰汗而解，狂汗而解”，即此。其中全賴水穀之氣勝，而邪並水穀之氣而出。脈緊者，言氣機盛。非指邪盛也。

【闡釋】此承前條，而論陽明中風證也。骨節疼，翕翕如有熱狀，皆是表證，而裏熱未成，所以始終病從表解，一汗而愈。鄭氏所論極是，筆者從之。

二十四、陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦，原文194鄭論：經雲：胃熱則能消穀。此雲不能食，明是胃寒不能消穀也。即或有挾熱情形，當于溫中藥內，稍加一二苦寒，則得調燮之妙。若專於攻熱，而不溫中，豈非雪地加霜，能不致噦乎？

【闡釋】陽明病不能食，既有屬於實熱的，也有屬於虛寒的。此條之不能食，實由陽明胃腑虛冷，若誤攻其熱，則病呃逆，必犯虛虛之禍。這時的救逆，原文中未出方法，可用附子理中湯加吳茱萸，以祛寒降逆而止呃逆。

二十五、脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀〔者〕，四逆湯主之。

若胃中虛冷，〔不能食者〕，飲水必噦。原文225、鄭論：按外熱內寒不利，法主四逆，頗為合宜。又曰胃冷，飲水必噦，胃冷已極，而又以水滋之，陰氣更為上僭，烏得不噦？

【闡釋】脈浮為表熱，遲為裏寒，寒者胃中虛也。胃中虛寒，下利清穀，此時手足厥逆，冷汗出，胃中陽氣垂絕，必用大劑四逆湯以回陽，乃得轉危為安。

若胃中虛冷，不能食者，則中陽自敗，較前證更重，飲水則呃逆，非重劑附子理中湯加吳茱萸以救之不可。若投以尋常治噦之橘皮生薑湯、橘皮竹茹湯，決不能奏功也。

二十六、陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者①，此以久虛故也。原文196①於“其身……”句：形容身癢之狀。

鄭論：陽明法多汗者，以其內有熱也。熱蒸於內則汗出。其無汗，身如蟲行狀者，內無大熱，而氣機拂郁於皮膚，由表陽太弱，不能運化而出也。

【闡釋】陽明病因是熱薰蒸，津液被迫，本應多汗，今反無汗，此不但陰虧，津液不足，更兼陽虛失其溫化之力，不能使汗達表，致汁液欲出不得，故有身癢如蟲行皮膚的感覺。此證宜用《金匱》防己黃芪湯略加麻黃，使汗從皮中外泄則愈。

二十七、陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。原文198鄭論：按頭眩，能食而咳，咽痛，皆緣邪火上攻，若不咳、不咽痛、是邪火雖盛，而未上攻也，更宜察之。

【闡釋】本條不惡寒而能食，其為陽明證中風無疑。由於風熱之邪上幹，所以頭眩，犯肺所以咳嗽，咽喉為呼吸之門戶，肺受熱侵，自必影響及咽，故咽痛。若不咳，說明肺未受熱侵，故咽亦不痛。

二十八、陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳不嘔，手足不厥者，頭不痛。原文197鄭論：陽明病固屬多汗，今無汗而小便利，雖雲陽明病，其實內無熱也。二三日嘔而咳，至手足厥，苦頭痛者，必是陰邪上幹清道，閉其運行之機耳。果係陽厥，則脈息聲音，大有定憑。又曰：不嘔不咳不厥者，頭不痛，可知全係陰邪上幹清道無疑。學者切不可執定一陽明而即斷為熱證一邊看去，則得矣。

【闡釋】本條是陽明中寒，陽虛陰盛，挾有飲邪。有如鄭氏所雲：“必是陰邪上幹清道，閉其運行之機耳”。由於胃陽衰弱，水飲內聚，胃失降下，上逆則嘔，射肺則咳，胃主四肢，不能溫於四末，則手足厥冷；水寒上逆，必患頭痛；小便自利，正反映本病陽虛陰盛的真相。筆者認為可用溫中化飲降逆之理中湯加吳茱萸、半夏治之，則咳嘔、手足厥冷、頭痛等證自愈。

二十九、陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。原文228鄭論：既雲下之，其邪熱必由下而解，自然脈靜身涼。，方可全瘳。茲稱其外有熱，手足尚溫，必然肌肉之間，而邪未盡解，雖未結胸，是邪熱未伏於隔間耳。其人心中懊憹，是裏氣雖因下而稍舒，但表分之邪氣拂鬱未暢，暢則曠怡，不暢則心煩不安，此懊憹之所由來也。饑不欲食者，是脾氣已虛，而胃氣不運。兼之頭汗出者，陽氣發洩於上，有從上解之機也。但梔豉湯，雖曰交通水火，似覺未恰。

余意當於脈息處探其盛衰，熱之微盛，審其真假，心之懊憹，究其虛實，汗之解病與不解病，詳其底蘊，又於口之飲熱飲冷，二便之利與不利處搜求，自然得其要也。此以梔豉湯，是為有熱者言之，而非為虛寒者言之也。學者不可專憑原文一二語，以論藥論方，則得一貫之旨矣。

【闡釋】鄭氏對此條之論釋，與歷代注家不同，著重陽虛一面，故說：“此以梔豉湯，是為有熱者言之，而非為虛寒者言之也。”若脈息不足，目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，喜飲熱湯，二便自利等情，此下傷脾胃，心中懊憹，饑不能食，頭汗出者，乃陽虛也，梔豉湯不可用也。法當扶陽，交通水火，白通湯為適當之方劑；或理脾開胃，兼以扶陽，附子理中湯可用。

三十、陽明病，口燥，但欲漱水，不欲嚥者，此必衄。原文202鄭論：據口燥而漱水，乃火炎之征，漱水而不嚥，又非實火之驗，斷為必衄者，邪實之候說法也。漱水而不嚥者，斷無有必衄之證也。此證似非陽明，乃少陰之證也。姑言之，以待高明。

【闡釋】口中乾燥與口渴不同，漱水不欲嚥，知不渴也，可知非實火。而又曰“此必衄，邪實之候也。”其說兩相矛盾。歷代注家，牽強注釋，殊不可從。

鄭氏說：“此證似非陽明，乃少陰之證也。”舒馳遠《傷寒集注》雲：“漱水不欲嚥，當是裏陽衰乏，不能熏騰津液之故，此屬少陰。奈何指為陽明病乎？”可與鄭說互參。

三十一、脈浮發熱，口幹鼻燥，能食〔者〕，則衄。原文227鄭論：按脈浮發熱，風熱在表也，口燥鼻幹，熱入陽明也。能食則衄，胃氣健而鼓動，便可以從衄解也。

【闡釋】鼻衄，有解病佳兆者。口幹鼻燥，能食，雖陽明裏證未全成，陽明內熱已太盛，熱甚則上逆，上逆則引血，血上則衄，熱邪亦隨之而泄。近世醫家以衄為紅汗者，正以其泄鬱熱故也。鬱熱泄則自愈。