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第十七章 玻璃体出血（第2页）

4、饮食宜清淡，少食辛辣刺激性食物。

5、饮食上宜多配些能补肝益肾，补气养血的食谱。

四、疾病预防

玻璃体出血会引发白内障，其周围组织如视网膜、葡萄膜的血管破裂时，血液流入并积聚于玻璃体内的现象。视网膜血管病、血液病、眼内肿瘤、视网膜破孔和外伤等均可引起。出血量少时表现为飞蚊症。量多时为红视症，大量玻璃体出血严重影响视力。故对玻璃体出血应尽快查明原因及早治疗，主要是针对病因治疗原发病。

五、治疗用药

玻璃体出血治疗前的注意事项？

预防常识：

发生了玻璃体出血，首先要查明病因，积极治疗原发病。如玻璃体出血量少者会自行吸收，大量出血者吸收困难，药物治疗效果常不能令人满意，也有采用镭射及超声波治疗，疗效不确切。一般有条件的医院使用玻璃体切割术，效果较好，部分病人视力获得改善。但如眼底有较明显病变者，玻璃体切割术后视力也不能恢复。因此本病的预后决定于原发病出血量的多少、视网膜功能受损程度及并发症有所不同。

玻璃体出血中医治疗方法

根据病人体质，全身症状，舌象，脉象，按照祖国医学的传统辨证法进行辨证用药，主要有以下几个类型:

①血热妄行型:这类病人多有口干，舌燥，睡眠不安，舌质红，舌苔黄，脉弦数等。治疗原则:凉血，止血，适当兼以散瘀。处方用我院的协定处方宁血汤为主。宁血汤组成:仙鹤草12，旱莲草12，女贞子12，侧柏叶12，白芍12，茅根12，白芨10，生地20。如有糖尿病者，重用仙鹤草，可加至30克。高血压者加钩藤10克，夏枯草10克。大便硬结者加大黄10克后下，这类病人多在玻璃体出血早期（一般半个月左右）常见。

②气血郁滞型:这类病人心情忧郁，眼痛，胸闷，舌质瘀暗，苔薄黄，脉弦涩。治疗原则:以行气活血为主。方药用我院协定处方祛瘀汤（赤芍12，当归尾6，生地20，桃仁10，丹皮12，茺蔚子10，泽兰12，丹参10）加减。如胁痛心烦加柴胡10，郁金12。眼痛加蔓荆子15，白芷10。玻璃体出血久未吸收，可加三棱10，莪术10，水蛭3条。这类病人多见于玻璃体出血半个月左右仍未好转者。

③脾虚气弱型:这类病人多数面色苍白，头昏纳差，或饥不欲食，大便少，或正常或稍烂。舌质暗淡，苔薄白，脉弦细。治疗原则:健脾益气佐以散瘀，以补阳还五汤为主加减，北芪30，当归10，赤芍10，桃仁10，红花10，川芎10，鸡血藤20。腹胀纳差加厚朴10，枳实10，谷芽30，头昏加白芷10，天麻10，并可给予我院研制的益气明目口服液一日三次，一次1至2支，这类病人以糖尿病者较为多见。

④阴虚火旺型:本型多有失眠，口干，口渴或干而不渴;头痛心烦，盗汗，大便干结，舌质红，少苔，脉细数或弦数。治疗原则:滋阴降火，佐以活血散瘀，方药以知柏八味汤加减:熟地15，云苓15，淮山20，泽泻10，丹参15，山萸肉10，黄柏10，知母10，丹皮10。盗汗加地骨皮12，口干加天花粉10，大便干硬加玄参15，生地15，或结合给予我院研制的知柏八味口服液一日三次，一次1至2支口服。

玻璃体出血西医治疗方法

药物治疗

在大多数病例，玻璃体出血的自发吸收需要4～6个月时间，虽然视网膜前出血可在数天至数周之间约会散。因此，在开始治疗之前，一般认为应观察3～4个月，如果在这期间玻璃体混浊没有明显减轻，说明自发吸收缓慢或完全吸收的可能性较小。

药物疗法试图促进血液的吸收。但尚无一种药物确认有肯定的疗效。由于玻璃体出血的病例各不相同，难以进行随机对照的临床试验来评价某一药物或非手术疗法的效果。文献中报告较多的是尿激酶玻璃体内注射。应用尿激酶的机理是，此酶能激活血块中的纤维蛋白溶解酶原，使血块溶解破碎，还可能增加眼部毛细血管的通透性，促进血液吸收。玻璃体注射可在散瞳、局麻下进行，作2条直肌的牵引缝线固定眼球，术前给0。5g醋氮酰胺口服以降低眼压，在注射前也可行前房穿刺软化眼球，然后通过睫状体平部向玻璃体内注射0。3ml尿激酶25000ploug单位（蒸馏水溶解）。在6～8周后，如果玻璃体仍不透明，可再重复注射一次。玻璃体内注射尿激酶后常引起前房积脓，需要3～6天才能消退。眼压也可能有一过性升高，可在术后1～2周内口服醋氮酰胺0。25g，每日4次。-Smith治疗27例（34眼），10眼视力进步，10眼无变化，3眼恶化。陈道瑜等采用结膜下注射法，疗效与上述结果近似。在动物实验中，Koziol等给猴眼玻璃体内注射尿激酶22500CTA单位，结果对玻璃体血液的清除无明显作用。在未经过严格病例对照的报告中，对出血吸收缓慢的病人，用尿激酶6000～10000IU作球旁注射，每周1次，共8～10次，取得一定疗效。其它药物，包括具有活血化瘀作用的复方中药制剂，如复方丹参液、复方樟柳碱也在临床中应用，其疗效有待进一步评价。

物理疗法

曾有报告用超声波治疗玻璃体出血，但实验表明，完全剂量的超声波无加速血液吸收的作用。an等认为，超声波能促进玻璃体膜的吸收。氩激光也曾试用于击射玻璃体内的凝血块，可使血块气化、松解离解，红细胞破裂，巨噬细胞活力增强，血液的吸收加速。但可能仅适用于有明显的凝血块而且周围介质透明的病例。

手术治疗

玻璃体切除术最适宜于眼外伤（如挫伤、裂伤、穿孔伤或破裂伤）引起的玻璃体出血病例。

1。眼外伤性玻璃体出血的早期玻璃体切除术实验和临床研究表明，伤后1～2周内手术较为适宜，此期切除眼的血块和炎性产物，能避免血液对创伤修复过程的过度刺激，减少眼内纤维组织增生和牵拉性视网膜脱离发生的机会，视力恢复的可能性较大。

2。术中或术后出血的处理有报告说明在灌注液中加入凝血酶能降低出血的发生率。6-氨基已酸对预防术后出血有一定作用。少量术后玻璃体出血可不作特殊处理，一般能很快吸收;较多时，可采用灌吸法或气液交换将血块吸出。

周边部视网膜冷凝术已试用于严重的糖尿病性视网膜病变合并玻璃体出血，而已不适合作玻璃体手术的病例，能在一定程度上促进玻璃体血液的吸收，同时凝固了部分视网膜组织，对控制病情有一定效果。

预后：主要取决于引起出血的原发病和出血量的多少，出血的次数等因素。

六、检查化验

超声波检查对玻璃体出血有较大的诊断价值，尤其在不能直接看到时。少量弥散性的出血用B型超声波检查可能得到阴性结果，这是因为在玻璃体内缺乏足够的回声界面。而A型超声扫描对此可能显示出低基线的回声。玻璃体出血较致密时，无论A型或B型超声检查都可看到低度到中度振幅的散在回声。当用高敏感度扫描时，出血的致密度和分布显示的更清楚；降低敏感性的扫描可以使回声振幅下降，多数回声点被清除掉，因此能确定是否同时存在视网膜脱离。因此，超声波检查能够确定眼球后段外伤与玻璃体出血的程度、是否合并有视网膜脱离等病变、判断视力预后，必要时可以重复检查。

七、鉴别诊断

玻璃体出血引起的玻璃体后脱离，在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别。脱离的视网膜常呈高振幅的回声，在改变敏感度时，视网膜回声变化不大。脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘，在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态。在单纯的玻璃体后脱离，玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动，降低机器的敏感度时回声振幅减弱。

八、常用药品

1．独一味软胶囊

2．沃丽汀