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第八章 腹痛（第2页）

⑩胃粘膜脱垂症本病主要表现为中上腹痛，当脱垂的胃粘膜嵌顿于胃幽门管内即病人右侧卧位时疼痛加重伴恶心、呕吐、左侧卧位时疼痛缓解是本病独特体征。半数病人可发生胃内出血。X线钡剂造影或胃镜可以确诊。

11、急性胃扩张本病发生于暴食之后1～2小时，病人胃部撑胀难九，上腹痛伴呕吐、呃逆。检查可见上腹膨胀，有振水音，全腹轻度压痛但无腹肌紧张。X线透视可见极度扩张的胃泡和胃内大量食物残渣影象，对诊断有帮助。

12、卵巢囊肿扭转见妇科“腹痛”。

4。急性腹痛伴休克

①肝破裂肝癌是一个实性脏器，血器非常丰富，由于外伤或肝血管瘤、肝癌破裂，可引起腹内大出血和腹膜炎，很快出现失血性休克。病人剧烈腹痛、腹腔内大量血液、腹部压痛、肌紧，继之出现面色苍白、出冷汗、脉细数，血压下降、进行性贫血等失血性休克症状，台不抢救很快即死亡。腹腔穿刺抽吸出大量不凝固和肝脏B超有助于诊断。

②脾破裂脾破裂发生于脾肿大基础上，暴力性外伤是主要直接原因。脾脏血管丰富，一旦破裂出血凶险。病人在左上腹外伤后很快出现左上腹痛，腹腔内出血和失血性休克体征。腹痛早期局限于左上腹，随出血量增加而遍及全腹。以全腹胀为主伴有轻度腹部压痛、反跳痛、腹紧。左下腹穿刺抽出不凝血液有助诊断。

③肾破裂肾破裂不多见，往往由于肾区受到直接打击或刺伤造成。由于肾脏是血管丰富的泌尿器官员肾破裂后主要症状是失血性休克、肉眼血尿、腰部疼痛、肿胀、肌肉强直性**。排泄性或逆行性肾造影可造影剂溢出肾脏以外，诊断即可明确。

④宫外孕破裂见妇科“腹痛”。

⑤卵巢破裂见妇科“腹痛”。

5。腹外脏器疾病伴随的急性腹痛

①肋间神经痛本病表现为肋间神经分布的压域内出现剧烈疼痛，并伴有肌**与压痛。如病变发生于支配腹壁的肋间神经，容易与急性腹内脏器炎症性腹痛相混淆。病人无发热、呕吐、白血球不增多是重要区别点。如有疼痛区皮肤感觉过敏、带状疱疹，则诊断更加明确。

②膈胸膜炎本病是胸膜炎的一种类型，多伴随大叶性肺炎。发病早期也有急性腹痛，但同时有咳嗽和肺部病变的体征。X线胸部透视可发现肺部炎症性阴影（见“咳嗽”章）。

③急性心肌梗塞少数急性心肌梗塞病人可以仅仅表现为上腹痛，伴有恶心、呕吐、腹部压痛、腹肌紧张等，常常被误诊为溃疡穿孔、胆囊炎、胰腺炎。主要鉴别要点是：40岁以上病人，过去有高血压、动脉硬化、心绞痛发作病史，心脏检查发现心音减弱、心律紊乱、心电图特征改变、血化验谷—草转氨酶（SGOT）增高，对诊断有重要价值（见“胸痛”章）。

④急性心包炎本病可以出现上腹部疼痛、腹肌紧张、压痛、面色苍白等，易与胆囊炎等外科急腹症相混淆。如体检发现心包摩擦音、颈静脉怒张、心界扩大、心音遥远、肝肿大、下肢水肿等病征，则符合本病特点。X线和超声波检查，尤其是心包穿刺抽出**则诊断明确。

⑤糖尿病酮中毒本病引起腹痛多见于青少年病人，特点是阵发性剧烈腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、发热、腹部压痛和腹肌紧，相似于急性腹膜炎、肠梗阻等外科“急腹症”。但糖尿病酮中毒病人有多饮多尿、先发生呕吐后腹痛、血糖明显升高、尿酮体阳性等特点，可以区别于其他原因引起的急性腹痛。

⑥腹型过敏性紫瘢本病多见儿童与青少年，最初症状仅表现为腹部脐周疼痛。伴有呕吐、腹泻、便血、血尿，容易与外科“急腹症”混淆。但本病典型特征是皮肤紫瘢（皮下青紫癍）、关节肿痛、血中嗜酸细胞增加、止血与凝血机能检查正常，则诊断与鉴别诊断很容易。

⑦尿毒症尿毒症也可引起反射性肠绞痛，但腹部压痛与腹肌紧张甚轻或无。并有尿毒症的其他症状（见“少尿”章）。

⑧原发性高脂血症本病可发生剧烈腹痛，类似于急性胰腺炎。其典型特征是：黄色瘤、视网膜炎、肝脾肿大和血化验血脂、胆固醇增加，诊断多无困难。

⑨低钙血症与低钠血症低症血症多见于哺乳妇女，也可出现急性腹痛，以手指弹击病人耳前，可引起同侧口角抽搐（缺钙弹指试验阳性），注射钙剂迅速好转。

低钠血症见于严重吐、泻等失钠情况，注射生理盐水后腹痛即可缓解。

第二节慢性腹痛

慢性腹痛在临**是一种常见的症状。原因相当复杂，往往引起诊断上的困难。有时一个慢性腹痛病人就诊，需要内科、外科、妇科、甚至泌尿外科大夫协同检查，方能做出正确的诊断。同时慢性腹痛与急性腹痛的病因，又往往相互交叉，故在诊断时应全面考虑，慢性腹痛有时也会急性发作。

搞清慢性腹痛的病因，对于治疗至关重要。临床诊断时需参考病人的既往症史、腹痛的部位、腹部、腹前的性质、及腹痛时有无伴随症状。

下面就慢性腹痛常见症因做一简要介绍。

1。右上腹痛伴恶心、食欲不振

①肝炎肝炎是一种常见的传染病，也是人们最忌讳的疾病。其典型症状为发烧、乏力、食欲不振伴右上腹痛，有时恶心、腹胀，或出现黄疸。肝炎传染性很强，一是因为肝炎病病毒生命活力强，对一般化学消毒剂的抵抗力强，在干燥或冰冻环境下能生存数月至数年。煮沸消毒30分钟以上，才可使病毒失去活性。二是因为肝炎病毒性传染性。极微量（0。0004毫升）含病毒的血液即具有传染性。肝炎是由肝炎病毒性播的疾病，因病毒种类不同，肝炎主要分为三种：甲型肝炎，主要经口传染。乙型肝炎，主要经血液或口传染。还有一种丙型肝炎，也主要经血液传染，但此型肝炎较少见。

如出现发烧、右上腹痛、乏力、怀疑肝炎时，应到医院检查，化验肝功、奥抗，即可明确诊断。肝炎治疗一般采取综合治疗，即休息，加强营养及药物治疗。同时要注意消毒隔离，防止传染扩散。加强饮食卫生，切断肝炎血行传染的途径，必要时可接种肝炎疫苗，则可有效地避免肝炎的发生。急性甲型肝炎经综合治疗，一般效果较好。急性乙型肝炎治愈后，常会遗留下长期的“奥抗阳性”。目前对“奥抗阳性”转为阴性，尚无特药。极少数肝炎患者病程超过6个月以上，转为慢性肝炎，其中一些有可能发展为肝硬变、肝癌等病症。

②慢性胆囊炎慢性右上腹痛，多在进食高脂肪餐后发生。因内脏对疼痛定位不像皮肤那样准确，有时可感到上腹痛，或右肩痛。上述症状多见慢性胆囊炎。该病为常见病，尤以40岁以上肥胖多产的女性多见。慢性胆囊炎可同时合并胆石症，非结石性的病例也颇多见。

临**做B超或胆囊造影，可发现胆囊壁增厚、粗糙及收缩功能减弱，有助于慢性胆囊炎确诊。慢性胆囊炎的治疗酌情采取手术和保守治疗两种方法。非结石性的多采取保守治疗，保守治疗目前多以中药为主，并控制脂肪的摄入量，以减少疼痛发作，缓解症状。

③肝癌持续性右上腹痛，即人们所说肝区痛，在早期肝癌患者中最多见。肝癌早期症状往往不明显和缺乏持异性，一般表现为食品欲减退、消瘦、乏力，持续性低烧也相当常见。肝癌进展迅速，一般在起病1～2个月后来即可出现恶心呕吐，流鼻血及皮下出血甚至大呕血，肝脾肿大者约占13，病人在发病过程中或多或少地出现黄疸、腹水，甚至肝昏迷，晚期癌细胞可经血液转移到肺或脑等脏器，引起相应的症状。

肝癌分为原发于肝脏和由其它脏器的癌瘤转移到肝的两种。肝癌象其它癌症一样，发病原因尚不清楚。原发性肝癌多见于男性，临床资料揭示男女比例约为8：1。在原发性肝癌患者中发现，50～85%伴有肝硬变。据此推测，乙型肝炎、肝硬变与原发性肝癌有比较密切的病因关系。

原发性肝癌因缺乏明显的早期症状，一般发现时较晚。临**目前多采取抽血化验肝功能及胎甲球蛋白，或做B超、CT检查等等，综合分析这些检查的各方面的结果，方能做出明确诊断。目前对肝癌尚无特殊治疗方法，对原发性肝癌临床多采用综合治疗，可有效改善症状，在一定程度上，延长病人的生命。

2。中上腹痛伴反酸、腹胀

①胃、十二指肠溃疡中上腹痛是胃、十二指肠溃疡的主要症状。一般表现为慢性疼痛，反复发作，因长期患病，病人对疼痛的周期性、节律性十分清楚，秋，冬季易频繁发作，疼痛与进餐密切相关。十二指肠溃疡多于空腹及夜间发作，进食后疼痛可缓解。胃溃疡多于进食后1小时左右疼痛明显。胃、十二指肠溃疡病人还常伴有反酸、腹胀等症状。

此病多发生于青壮年，男性较女性为多，男女比例约为2～4：1。本病的病因与发病机理复杂，目前认为与胃、十二指肠粘膜防御能力降低，胃酸过多有关，胃酸过多造成胃肠粘膜乃至肌层的损伤与腐蚀，形成溃疡。临**也常常发现，长时间的精神紧张和忧虑，与溃疡的发病或病情加重有一定的关系。胃、十二指肠溃疡还有三种不容忽视的并发症，首先是上消化道出血，表现为黑便或呕血。其次是胃、肠穿孔，可引起急性腹膜炎。第三是幽门梗阻，即胃的出口幽门因慢性溃疡引起水肿或形成瘢痕，使胃出口完全或部分阻塞，病人呕吐频繁，甚至喝水也吐。

胃、十二指肠溃疡的诊断，目前临**多借助于X线钡餐造影和胃镜检查。胃、十二指肠溃疡的治疗是长期的，也是多方面的，“三分治，七分养”。要注重饮食调节，避免吃生、冷、硬及刺激性食物，并适当掌握生活节律。在医生的指导下，系统的长期服药治疗，胃、十二指肠溃疡是可以控制的。