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第八章 腹痛（第1页）

第八章腹痛

腹痛是一组常见症状。引起腹痛的疾病很多，原因十分复杂，往往造成诊断难，因而延误治疗。所以，如何指导病人及时就医得到早期诊治，十分重要。我们认为在病人就诊时，向医生准确指明腹痛部位和伴随症状，会给诊断带来极大帮助。

腹痛部位，特别是最先出现腹痛的部位，对病变定位很有意义。通常我们将腹部表面划分成八个区域：左、中、右上腹和下腹部，左、右腰腹部。右上腹痛多见于肝、胆疾病；中上腹痛见于胃、小肠、胰病变；左上腹痛见于脾、胰疾病；右下腹痛见于阑尾、盲肠疾患；左下腹痛见于直肠、乙状结肠病变；双侧腰腹痛多见于肾、输尿管疾病；下腹痛见于**及男女**病变；全腹痛多为腹膜和广泛性腹腔脏器病变。

另一方面，腹痛伴随症状的不同又分别提示不同发誓的病变（定性）。如腹痛伴发热多为炎症，腹痛伴有肌紧张多为脏器穿孔，等等。总之，按腹痛部位分类便于疾病的定位，按伴随症状分类有助于疾病的定性，若将二者结合起来分析，无疑使病人进行自我诊断是更为简单明了。下面，我们将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛两大类，按照伴随症状不同分类叙述。

第一节急性腹痛

急性腹痛按照病因不同可分为两类：①由于腹内脏器病变所致；②由于腹外（胸膜、肺等）脏器病变所致；前者又称为“外科急腹症”，包括腹腔脏器的穿孔、发炎、破裂、梗阻、套叠、扭转、绞窄等，其共同特点是发病急、变化快和病情重，是病人紧急就医的严重信号。

为了早期诊断，从急性腹痛和伴随症状的关系入手，分析提示不同病变类型：如急性腹痛伴发热、寒战多提示炎症；伴随腹肌紧张、压痛多提示穿孔；伴随呕吐提示梗阻、套叠、扭转；伴随休克多提示裂出血，等等。医生根据如上分析，有选择地进行化验、超声波、X线、腹腔穿刺等辅助检查，使急腹症得到迅速准确的诊断。

1。急性腹痛伴发热、寒战

①急性胃肠炎本病又称又称细幼稚性食物中毒，由于进食不清洁的食物引起。突然发病、发热、寒战、上吐下泻、腹部脐周围绞痛，有时容易与阑尾炎、胆道蛔虫症等急性腹痛相混淆。主要鉴别点是急性胃肠炎病人在呕吐后腹痛减轻，病情常于短期内好转，而阑尾炎等腹痛症状往往不然。呕吐物或粪便培养有致病菌生长有助诊断。

②急性胆囊炎本病是引起急性腹痛的学常见原因，多见于中年女性，主要症状是寒战、发热、恶心、呕吐、胀气与右上腹痛。疼痛位于右下腹部的肋缘下方（胆囊区），可向右肩背部放射，如伴有胆囊结石则腹痛更剧烈。检查可见胆囊触痛征阳性，右下腹有明显压痛和腹肌紧张。化验血中白细胞增高，超超声波发现胆囊结石、胆囊增大，有助诊断。

③急性梗阻性化脓性胆管炎本病多由于胆管结石、蛔虫、颜痕狭窄引起胆管梗阻、感染、化脓。病人常以恶寒或寒战、高热、右上腹痛、黄疸而起病，伴有恶心、呕吐、肝肿胀有触痛，很快可发生感染中毒性休克，病情凶险。化验检查血中的细胞明显增高。尿呈茶色，尿胆红质阳性，粪便可呈陶土色，均提示胆道梗阴性黄疸。胆道造影拍片可明确诊断。

④急性胰腺炎本病比较常见。根据胰腺病变不同可区分为两种类型：水肿型，病情较轻；环死型，病情凶险。水肿型最多见。本病发病急，与饱食、饮食、饮酒、胆道蛔虫等因素有关。表现为急性中上腹或左上腹剧烈疼痛，向左侧腰背部放射。伴有中度发热、恶心、呕吐、呕吐出现早而剧烈，但不持久，这是本病特点之一。检查可见病人中上腹压痛，反跳痛、轻度肌紧张。血和尿淀粉酶明显升高对本病诊断有决定性意义。

⑤急性阑尾炎本病是引起腹痛最常见的原因，临床表现变化多端，需要与许多腹腔内疾病鉴别。主要症状是“转移性”右下腹痛伴恶心、呕吐、发热。症状出现的顺序是：中上腹部疼痛→恶心、呕吐→腹痛由中上腹部“转移”固定于右下腹部。右下腹压痛→体温升高→血白细胞增高。检查可见右下腹压痛、反跳痛、腹肌紧张。挤压左下腹可引起病人右下腹痛（结肠充气试验阳性），诊断多不困难。

⑥回肠远端憩室炎（Meckel憩室炎）

先天性回肠憩室位于回肠末段，位置与阑尾接近，在发生急性炎症时，症与急性阑尾炎酷似，鉴别诊断常很困难。但本病较少见，腹部触痛点较阑尾炎高而更靠近脐部，“转移性”腹痛不明显，往往经过手术才能明确诊断。

⑦急性出血坏死性肠炎本病主要病变是小肠的急性出血坏死性炎症。以腹痛、便血、发热、呕吐、腹胀为主要临床表现，多见于儿童。此病特点是急性左中腹部疼痛、赤豆汤样血便个恶臭、高热、呕吐咖啡色物，严重时出现中毒性休克症状：面色灰白、烦躁、四肢厥冷、血压下降。大便化验潜血强阳性、红血球和脓球多量。腹部X线检查可辅助诊断，但应避免肠道钡剂造影，以防发生肠穿孔。

⑧急性结肠憩室炎本病多发生在左下腹乙状结肠，见于中年以下的肥胖体型者，有习惯性便秘。干躁粪便淤积在乙状结肠，最容易续发憩室炎。憩室急性发炎时表现为发热、白细胞增多、左下腹疼痛与压痛，故本病也有“左侧急性阑尾炎”之称。炎症消退后X线钡剂灌肠造影与乙状结肠镜检查可确诊。

⑨急性腹膜炎本病主要是由于腹腔内器官炎症、穿孔、损伤破裂或手术细菌感染引起，最常见的病因是急性阑尾炎穿孔，其次是明十二指肠溃疡穿孔等。腹痛很剧烈，由病变部位开始，可向全腹弥散伴有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张如板状硬，以胃肠穿孔时最明显。病人早期就有工心呕吐、发热、脉速、白细胞增多，病情加重后有腹胀、肛六不排气，听诊肠鸣音减弱或消失。X线腹部检查如有隔下气体，证明有消化道穿孔。腹腔刺抽液化验有助于病因诊断。

⑩急性盆腔炎本病多发生于妇女产后与流产后感染，主要症状是发热、下腹痛及白带增多。**检查，**有明显灼热感，子宫颈举痛，宫体及附件有明显压痛便可确诊（见妇科“腹痛”节）。

11急性肾盂肾炎本病主要表现为发热、腰痛、血尿、脓尿、尿频、尿急、尿痛。偶尔可发生急性腹痛，类似急性胆囊炎，但尿化验有大量红、白血球可以鉴别（见“血尿”章）。

2。剧烈腹痛伴腹肌紧张

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔典型病人有溃疡病或多年胃痛病史，突然性上腹部剧烈疼痛，迅速向全腹扩散。检查见病人腹肌紧张呈板样硬，有明显压痛、反跳痛、肠鸣音消失。立位X线透视可见腹部膈肌下方有游离气体征，诊断可以成立。

②胃癌急性穿孔胃癌急性穿孔的临床表现与胃、十二指肠溃疡穿孔相似，也表现为上腹剧烈疼痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等。下列临床表现提示胃癌存在的可能：①病人年龄40岁以上；②全身情况差、贫血、消瘦，或曾呕吐过咖啡样胃内容物；③穿孔前胃痛无规律，呈顽固性腹痛，硷性药效果不佳。紧急胃镜检查或手术探查可明确诊断。

③急性肠穿孔急性肠穿孔可发生在肠溃疡、肠坏死、外伤、肠伤寒等病的过程中，突然腹部剧痛，可局限于一处，也可遍及全腹痛。腹痛检查：腹肌紧张板状硬，肝浊音界消失，肠鸣音消失，X线透视右上腹膈下发现游离气体，诊断就可以成立。

④急性胆囊穿孔急性胆囊炎进一步发展可引起胆囊积脓、坏疽可穿孔，并导致弥漫性腹膜炎。表现为在胆囊症状基础上，右上腹痛、胆囊区压痛、肌紧张加剧，向全腹扩散，伴有高热、脉细数、白细胞化验剧增，全身情况明显恶化。腹腔针穿吸出草绿胆汗样**，诊断可以成立。

⑤**破裂**破裂常见于外伤或手术误伤**，表现为急性下腹部疼痛、腹肌紧张、排尿困难、血尿、出血、休克。由于尿液进入腹腔可出现“腹水”征和肠鸣音减弱。导致尿术、**X线造影、**镜检查可迅速获得诊断。

3。阵发性腹部绞痛伴呕吐

①急性肠梗阻任何原因所引起的肠腔内容物通过障碍，统称为肠梗阻。以包性机械性肠梗阻多见，典型症状是四个字：痛、呕、胀、闭。腹痛呈现阵发性绞痛，腹部检查常可见到膨胀的肠轮廓，病变处有压痛，无肌紧张，肠鸣音亢进。X线腹部透视和平片可见肠腔内多数液平面，对诊断很有帮助。急性机械性肠梗阻主要原因有：外疝、肠粘连、肠扭转、肠套叠、蛔虫、先天畸形、肿瘤、结核等，下面将几种常见疾病逐一讨论。

②箍闭性外疝凡是腹腔内脏器，经腹壁缺损向体表突出，在局部形成肿块，称为腹外疝。如腹股沟、股疝、股疝、脐疝等，一旦肿块坠出不能回复，而且迅速增大，提示箍闭性疝。病人表现为疝肿物处疼痛和肠梗阻症状，检查可见疝块不能回纳腹腔、扪之发硬伴痛。疝内器官如是小肠，晚期可发生小肠穿孔，病情急骤恶化。

③肠套叠本病四个主要症状是:腹痛、呕吐、便血与粘液、腹部肿块。如小儿突然发生阵发性腹部绞痛、呕吐、粘液血便、触到部香肠样肿物即可诊断。钡灌肠X线造影有诊断和对套叠肠管复位治疗的作用。

④急性肠扭转任何一段肠管均可发生急性扭转而造成肠腔梗阻，临**以小肠扭转最多，其次是乙状结肠、回盲肠等。本病表现为痛、呕、胀、闭、肠梗阻症状，但较其他原因的肠梗阻起病急而症状重，很快发生休克，腹部检查可发现扭转部位或全腹压痛，并可触摸到边缘不清、有弹性的腹部肿物，腹部X线检查有重要诊断有重要诊断价值。

⑤蛔虫性肠梗阻本病多见于小儿，服驱虫药剂量不足常为发病诱因。蛔虫成团阴塞肠腔后，病人突然出现肠梗阻的腹痛、呕吐、腹痛、呕吐、腹胀、不排气便四大典型症状，但不严重。本病独特的体征是腹部可触及条索状肿物，位置不固定，肿物呈香肠形，随肠蠕动而变硬，按压肿物有凹陷感。粪便化验有量蛔虫卵，诊断一般不困难。

⑥粘连性肠梗阻病人曾经有过腹腔手术或感染，由于炎性粘连压迫小肠造成梗阻。病人可在腹部手术后很快发病，也可在手术后多症状逐渐加重。主要症状与其他肠梗相同，但往往有多年反复发作病史。X线腹部透视可辅助诊断。

⑦胆道蛔虫本病多见青少年，过去有排便或呕吐出蛔虫病史。当蛔虫自肠腔内粘进胆道后，病人表现为突然的阵发性右上腹钻顶样痛，频繁呕吐，可呕出胆汗或蛔虫，腹痛间歇期病人安静如常，腹部柔软无压痛，是本病最大特点。B型超声波可见胆道扩张其中有索条状回声即可确诊。

⑧胆结石绞痛结石嵌顿于胆囊管或总胆管时，病人表现为突然的阵发性右上腹绞痛，疼痛向右肩背部放射，伴有呕吐、寒战、高热黄疸、甚至休克。紧急进行B超和尿三胆化验有助诊断。

⑨尿路结石绞痛结石嵌顿于肾和输尿管腔内引起管腔平涔肌**，病人一侧腰部突然剧烈绞痛向同侧外**放射伴恶心呕吐。绞痛伴血尿是本病最大特点。血尿多为镜下血尿，X线拍片或B超可见致电结石阴影，诊断即可明确。