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第三十一章 四肢痛（第1页）

第三十一章四肢痛

四肢痛原因很多，可因四肢的神经、血管、关节、骨和肌肉病变（如炎症、肿胀、缺血）所引起。在诊断四肢痛时，首先要区别的是血管性原因还是非血管性原因。血管性原因见于四肢血管狭窄、阻塞等引起患肢疼痛伴随皮肤温度和颜色的改变，如雷诺氏病，双手受冷刺激时，手指疼痛，皮肤苍白。非血管性原因主要见于神经病变，如坐骨神经痛，其疼痛的特点是沿患侧神经分布区放射状疼痛；肌肉病变，如多发性肌炎，表现为肌痛、肌肉压痛、肌**或肌肉萎缩；关节病变，如风湿性关节炎等多表现为关节肿胀；骨病变引起的患肢痛，如骨髓炎、骨质增生等。疼痛为持续性、疼痛点明确且固定伴运动功能障碍，X线摄片有骨质异常。

第一节四肢痛伴皮肤色、温改变

1、血栓闭塞性脉管炎

本病国内相当多见，多数为男性，在寒冷季节发病，病变累及下肢中、小动脉。主要表现为患肢小腿及足背索条状、结节状血栓性浅静脉炎，病人走路时小腿酸痛，间歇跛行。病变进一步发展，病人休息时也出现**性疼痛，夜间为甚。晚期时足趾因缺血出现溃疡或坏疽（坏死），坏疽的足趾可以脱落，遗留溃疡面长期不愈。检查患侧下肢，股动脉、国动脉、足背动脉搏动减弱或消失。抬高患肢3分钟，足部皮肤变苍白并出现冰凉和疼痛。

2、闭塞性动脉硬化症

本病发生于50岁以上的人（糖尿病患者发病可较早），主要表现为下肢疼、间歇跛行、休息时痛，严重时可引起足趾溃疡与坏疽。此种表现与血栓闭塞性脉管炎相似。主要鉴别点是本病同时有全身动脉硬化表现，如心绞痛、眼底动脉硬化、血胆固醇升高、X线摄片可发现动脉钙化影。

3、无脉症

本病大多数病人表现为上肢缺血症状（如手腕桡动脉搏动弱或消失，上肢血压低或测不出）或脑缺血症状（如眩晕等）。个别病人表现为下肢酸麻、无力、间歇跛行；体格检查股动脉、国动脉和足背动脉搏动均可消失。心脏透视和心电图有左心室肥大，不难与血栓闭塞性脉管炎鉴别。

4、动脉栓塞

动脉栓塞是由于血液循环内的栓子（如血栓），随血液流动停留在较小动脉内引起。最常见的血栓来源是心脏病，如风湿性心脏病、心肌梗塞、亚急性细菌性心内膜炎等。本病主要症状是突然发生，闭塞动脉供血区疼痛，并向肢体远端放射，疼痛特别剧烈，患肢厥冷苍白，栓塞以下动脉搏消失，晚期肢体坏疽。根据心脏病史和典型症状，诊断不困难。必要时可借助皮肤测温器、X线动脉造影术，以确定栓塞的准确部位。

4、急性动脉血栓形成

本病的症状与急性动脉栓塞十分相似，鉴别诊断上主要根据其原发病。本病最常发生于重症动脉粥样硬化和基础上。故病人如有长期麻木和间歇性跛行等肢体供血不足的征象，则有助于动脉血栓形成的诊断。X线检查血管壁有钙化影、X线动脉造影可明确诊断。

5、动脉瘤

本病是指动脉囊性或梭形扩张，好发生于腹部和下肢大动脉，典型症状是搏动性球形肿块伴疼痛。当动脉瘤内血栓形成引起动脉栓塞时，常使远侧动脉搏动消失，皮肤发冷、麻木、下肢间歇跛行、肌肉萎缩等缺血性改变。动脉瘤逐渐增大可压迫邻近淋巴管和静脉引起远端肢体水肿和浅静脉曲张。X线动脉造影对诊断极有价值。

6、雷诺氏病

本病又称为肢端动脉**病，多见于青年女性，在寒冷或感情激动时发作，发作时手指冰冷、麻木、刺痛感，手指皮肤则苍白变为青紫后转为潮红色，然后恢复正常。约法三章3患者症状呈进展性，发作频繁，每次持续一小时以上，伴有手指水肿。个别严重病人可发后指尖溃疡和坏疽。

7、红斑性肢痛

本病多见于青年女性，起病较急，主要是双足同时发病，少数也累及双手。当肢体温度超过34oC时，疼痛立即发生，降温后则疼痛消失。疼痛呈烧灼样，夜间比白天重。热刺激，行走及足下垂姿势均使疼痛加剧；浸凉水、抬高患肢使疼痛暂时缓解。疼痛时患肢皮肤潮红，动脉搏动增强，不发生趾、指溃疡和坏疽，与血栓性脉管炎和肢痛明显不同。

8、血栓性浅静脉炎

本病多由于肢体外伤血管壁受损害、静脉曲张、局部感染、静脉注射等引起。主要表现为肢体疼痛，触摸到浅静脉呈索条状，明显压痛，患肢水肿。病人可有低热、全身不适，血常规化验白细胞轻度升高，诊断多不困难。

9、深静脉血栓形成

本病多发生在产后、骨盆骨折、盆腔手术后、炎症和肿瘤病人。起病较急，主要表现为一侧或双侧下县疼痛、肿胀、皮肤温度升高和浅静脉扩张四大局部症状。疼痛较严重，以腹股沟处最明显。下肢肿胀变硬，皮肤温度降低，称为股白肿，比较多见。

10、下肢静脉曲张

本病以中年男性多见。病人在站立较久后，感到下肢沉重、发胀、麻木和隐痛，容易疲劳，脚踝和足背部可有轻微水肿。病人站立时，可见到下肢，尤其是小腿静脉隆起、扩张、弯曲，甚至于蜷曲成团。病程较长的，小腿特别是踝部皮肤萎缩、色素沉着、脱屑、搔痒、湿疹和溃疡等。根据上述症状，诊断多无困难。

11、急性淋巴管炎

本病是四肢痛常见原因，常由于皮肤损伤或足癣抓伤后链球菌感染引起，病人早期突然出现寒战、高热、头痛、全身不适，自感染局部病灶沿淋巴管有一条不规则红线，向肢体近端所属淋巴结移动，淋巴结肿大并有压痛如腑窝、腹股沟淋巴结。本病一般易于诊断。

第二节四肢放射状疼痛

1、颈胸神经根炎

本病发病前多有感冒病史，主要症状为一侧或双侧颈胸、背、肩、臂部有放射状疼痛或麻木感。可直到肘、腕、指部，当头颈部或患肢作过并伸屈运动时，疼痛往往加剧。患肢可有感觉减退、运动障碍、腱反射减弱或消失。相病易与颈椎病、颈肌炎症、颈肌扭伤相混淆。也有人把这一组疾病引起的颈神经根受压症状统称为“颈神经根综合征”

2、腰骶神经根炎

本病常由于腰骶病变、劳损感染所致，其疼痛在腰骶和臀部并放射至下肢。病人珍现为下背部痛和腰部僵直感，局部有明显压痛，抬高患侧下肢时疼痛（直腿抬高试验阳性），俯卧位背伸抬起下肢时疼痛（瓦氏征阳性）。病变加重时，腰骶部皮肤感觉障碍、下肢无力、肌肉萎缩、腱反射减退。本病常需要与骨关节病变、腰肌劳损、椎管内病变相鉴别。X线和脑脊髓液检查站有助于鉴别诊断。

3、格林-巴利综合征

本综合征又称急性感染性多发性神经根炎，四肢痛是早期突出表现。病人早期四肢自发性疼痛伴随四肢夫力、麻木、感觉减退、腱反射减弱。起病3~15天内病情加重，四肢弛缓性瘫痪，腱反射消失，严重者伴有发音嘶哑、吞咽困难。当呼吸肌麻痹时引起呼吸困难，是极危急是情况。脑脊液化验蛋白明显增高，而细胞数正常，有牲性诊断意义。

4、臂丛神经痛

本病原因最常见为感染、外伤、锁骨骨折等。臂丛神经损害时，病人表现为颈根、肩后部疼痛放射至臂和手。疼痛初期呈间歇性，很快转变为持续性而影响整个上肢，病人多呈屈肘姿势，并避免上肢运动以减轻疼痛。锁骨上窝有压痛，牵拉上肢向外后上方时疼痛加剧，此点易与肩周炎混淆。肩周炎的疼痛局限于肩部，无放射状疼痛，可以鉴别。

5、多发性神经炎

本病的原因较复杂，典型表现为三个方面：①运动障碍：初起时病人感到指（趾）无力，不灵活。逐渐发展至手部及足部活动困难。检查可见肌肉力量减退，肌肉萎缩，肌腱反射减弱或消失。②感觉障碍：病人手、足发麻，有蚁走感、针刺感、触电感等，检查可见四肢末端呈手套、袜子样感觉减退或消失。③皮肤改变：患处皮肤粗糙、脱屑、苍白或发青紫，触摸皮肤发凉或较热，多汗或无汗。诊断不困难

6、坐骨神经痛